中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—顺藤摸瓜-结肠癌双附件转移
作者：李晓兰温艳婷
单位：医院
一、病史资料及查体情况
患者，女，34岁，因下腹不适4+月于我院就诊，妇检提示下腹轻压痛，子宫后壁凹凸不平，遂于我科行超声检查。患者一般情况好，大小便正常；既往年因胆囊结石行胆囊切除，余无特殊病史。
二、实验室检查
血常规、妊娠试验、肝肾功、凝血等检查（-）。
三、其他影像学检查
腹部CT提示：（1）双侧附件区域见等、稍低密度影，边界模糊不清，周围脂肪间隙模糊，较大者位于右侧，最大截面大小约56mmx37mm，上述改变：性质？（2）左侧输尿管全程及左侧肾盂、肾盏积水扩张，左侧输尿管下端入膀胱区显示不清，考虑左侧泌尿系梗阻：原因？
四、超声检查：
1、常规超声检查：
双附件区未见正常卵巢显示。左右侧附件区见团状及条索状不均质低回声，范围分别约5.1x2.6cm、5.2x3.0cm，内可见数个点状强回声。团块与子宫关系密切，团块远端见小囊样回声。CDFI：该团块见较丰富血流信号。（图1）
图1：右附件区腊肠样低回声团块。
2、超声造影：
（1）、经肘静脉超声造影（CEUS)：双侧附件区团块晚于子宫肌层增强、增强早期呈环状高增强，达峰后快速消退，增强晚期呈低增强（图2）。
图2:CEUS示增强早期右附件区包块环状高增强
（2）经阴道子宫输卵管造影：双侧输卵管通畅，管壁较光整（图3）。图3：3D输卵管造影图。
3、扩大扫查范围：
（1）双附件周围大网膜明显增厚。
（2）左下腹扫及结肠壁局限性增厚（图4），范围约4.7x2.1cm，肠壁较僵硬，回声减低，肠腔狭窄，CDFI：肠壁内可见较丰富血流信号。
图4：左下腹肠壁增厚、肠腔狭窄。
（3）CEUS示肠壁增强早期快速高增强（图5）。
图5：CEUS示肠壁增强早期呈快速高增强。
五、手术及病理结果：
手术结果：患者行腹腔镜下全子宫+双附件切除+左侧阴道旁肿物切除+直肠肿瘤切除+乙状结肠切除+部分大网膜切除+小肠造瘘术等，术中见盆腔少量腹水，网膜与右侧腹侧壁少量部分粘连，乙状结肠上段包块，已从肠腔浸润至肠系膜，右侧卵巢可见包块，大小约5.0cm，左侧附件区可见包块，左侧宫旁有明显病灶，考虑结肠肿瘤，盆腔转移。
病理诊断：“直肠、乙状结肠、子宫及双附件”：子宫后壁与肠管间见一最大径约10cm的肿块，镜下示腺癌。肿瘤浸润子宫肌壁、左右侧卵巢及肠壁全层；子宫内膜及双侧输卵管均无癌浸润。
免疫组化：腺癌，符合肠腺癌累及子宫肌壁及双侧卵巢。
六、讨论：
结直肠癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌、食道癌，发病率占肠道肿瘤的98%，近年来呈逐渐增加趋势[1]。大肠癌常见于老年人，而近几年来有研究表明青年人的发病率日益增高，高于西方发达国家。青年人的大肠癌多以浸润性为主，多侵及浆膜层或外膜层，以低分化腺癌和粘液腺癌常见。临床分期青年人以C、D期患者较高，已诊断多属中晚期。这提示青年人虽然病程短，但恶性程度高、临床症状不典型、肿瘤生长旺盛，病程进展快[2]。而乙状结肠和直肠在解剖上毗邻卵巢、子宫，因此卵巢、子宫转移，对于女性患者，为较常见途径，且预后不良。
结直肠癌的超声声像图表现。(1)二维图像：病变肠管首先可见肠管增厚，呈不均质低回声，肠腔内不规则狭窄，狭窄腔内如有少量气体，横切面包块呈“假肾”征，如瘤体周边存在少量液体，则横切面呈“牛眼征”，如果瘤体区含气较多则可出现“披纱征”。(2)彩色多普勒：恶性肿瘤的动脉血供较丰富，以适应其迅速生长的需要，且血流速度较快[3]。(3)血管超声造影：动脉相：造影剂快速充满整个瘤体，肠壁整体快速显示；静脉相：造影剂开始退出肿瘤；延迟相：造影剂大部分流出肿瘤[4]。
结直肠癌卵巢转移癌因其肿瘤的膨胀性生长方式决定了其具有椭圆形的外形和包膜，肿瘤基本上呈实质性，与周围组织少有粘连。当肿瘤退化，出血和囊性变时，可形成似海绵状的小囊腔，超声上呈实性为主的囊实混合性蜂窝状。整个肿瘤呈囊性的很少见。双侧卵巢受累是本病的另一特征[5]。彩色多普勒：瘤体内见较丰富血流信号。
主要鉴别诊断：
肠结核伴盆腔结核：肠结核好发部位一般为回盲部，伴发的盆腔结核多继发于肺结核，本例无结核病史，且盆腔及输卵管走行区域未见明显钙化灶，腹腔淋巴结亦未见明显钙化。故首先应考虑肿瘤性病变。但CA对两者鉴别无特异性，故不能作为鉴别依据。本例行经阴道输卵管超声造影示双侧输卵管通畅，管壁较光整，可基本排除来源于输卵管。且附件团块远端见小囊样回声，更支持卵巢病变。双侧卵巢同时发现占位性病变，应考虑到来源于消化道肿瘤的转移癌。此时，扩大扫查范围，便能顺藤摸瓜，揪出“肠壁增厚”这个元凶！
[参考文献]
[1]杨芳、程印蓉，超声检查对结直肠病变患者的诊断价值.西部医学..1,26-1.91-99
[2]胡俊华、杨艳果等，青年人大肠癌临床症状及病理特征分析.中国老年保健医学..11.4.7-8
[3]张振杰，结肠癌超声诊断病例回顾及诊断优势探讨.河南中医影像与检验..11.34.-
[4]臧国礼，大肠癌超声造影成像特点分析.中国超声医学杂志..24.3.-
[5]*建国、王章容，卵巢转移癌的超声诊断.中国超声医学杂志.8.5.-
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