作者
覃幸开
单位
医院检验科
前言打过游戏的人，对补刀一定有深刻的理解，补刀水平的高低，是衡量一位玩家游戏水平的重要标志。可以这样说，高水平的游戏玩家，必定是补刀的佼佼者。
下面我们通过几个简单的案例，浅谈一下检验人员“神补刀”的重要性。也许你不经意的一次“补刀”会给临床医生带来意想不到的惊喜，佐证或改变临床的诊断，进而影响患者的治疗。
[案例一]患者女，22岁，在校大学生，于清明节返校后不久出现腹部疼痛，疼痛持续加重未缓解，于年4月6日晚上23：00急诊入院。
血常规提示WBC：13.06×10^9/L↑，CRP：75.90mg/L↑，其余指标正常，AMY:65.00U/L,LPS:44.00U/L，HCG:0.mIU/mL↓。
肝、肾、心肌酶项目大体正常，腹部CT未见异常。排除各种引起腹痛的常见病因后，患者对症治疗好转出院。
门诊治疗回去后腹部疼痛再发，于年4月8日10时03分非急诊再次入院。入院诊断：胆管炎、胃炎。患者2次入院，腹痛病因未明？年4月11日，患者完善入院相关检查，粪便常规镜检找到肝吸虫卵，见图（1）。
图（1）
初步考虑急性华支睾吸虫病。很显然，临床医生并没有考虑到肝吸虫导致的右上腹痛，为了患者能得到及时的治疗，联系临床后，患者随后转入感染科驱虫、抗炎、护胃、护肝等对症治疗后，腹痛症状解除，肝区无叩击痛，住院8天，最终顺利出院。1个月后随访，患者腹痛症状未再发。
[补刀知识延伸]一次性大量感染华支睾吸虫囊蚴可引起急性华支睾吸虫病［1］。急性华支睾吸虫病，起病较急，症状明显。首发症状为上腹部疼痛和腹泻，伴发热，主要表现为寒战、高热、食欲不振、恶心、呕吐厌油腻食物，腹痛常阵发性加剧，有的可向右肩放射性疼痛，巩膜*染，白细胞与嗜酸性粒细胞均明显升高。若患者体质差，救治不及时，可造成死亡。
急性华支睾吸虫病较少见，不容易引起临床医生的重视，常会导致漏诊及误诊，影响患者治疗。
[案例2]患者女，27岁，首次孕检提示D-二聚体异常升高，超出正常参考值10倍有余，提示体内存在凝血功能亢进，为了安全起见，孕妇在医生的指导下服用低分子肝素治疗，并定期复查凝血功能。可悲的是，从孕早期到孕晚期，患者7次检验D-二聚体均升高。定期检测凝血结果见表（1）。
表（1）
第8次检验凝血功能，FDP、D-二聚体原始结果分别为：2ng/mL、ng/mL。由于D-二聚体FDP，将样本1：8稀释上机重新检测D-二聚体，结果为80ng/mL。
D-二聚体结果正常，患者体内并不存在凝血功能亢进，结合患者前7次的检验结果，显然是不正确的，电话与医生联系后，患者终于可以松下一口气，不用定期复查凝血功能了。后续随访，患者顺利产下一名男婴。
[补刀知识延伸]孕妇在妊娠期间，由于体内激素水平的变化，血液处于高凝状态，伴有一定量的凝血因子增加，D-二聚体作为判断血栓前状态及继发性纤溶亢进的参考指标，其水平与产科DIC、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压综合症的发生及进展密切相联。
D-二聚体异常增高，有时甚至居高不下，说明体内在不断进行纤维蛋白降解过程，这时孕妇和胎儿均处于危险中，孕产妇更倾向于血栓形成和产科DIC发生。如果孕产妇能够及时检查D-二聚体指标，将对病情预防、监测及治疗有重要意义。
我们告知医生，因为检验人员的原因，当看到D-二聚体FDP的检验结果时，D-二聚体的结果是不可信的，同时，D-二聚体要与FDP同时检测，多重防护，避免再出现类似情况。
[案例3]患者男，75岁，无明显诱因下出现腹泻，解*色稀汁样便伴腹痛，医院治疗（具体不详），病情无好转。为进一步诊治入院，急诊拟“腹痛查因、胃肠功能紊乱”收入院。粪便常规镜检可见大量人芽囊原虫，见图（2）。
图（2）
患者以腹泻、腹痛为首发症状入院，考虑再三，还是有必要告知主管医生，这是与主管医生沟通的若干信息。
医生：人芽囊原虫是什么？大学时怎么从来没有听说过？
我：说实在话，作为检验专业的我，大学时也没有听说过人芽囊原虫，我也是前几个月去学习才认识了这个虫。
医生：之前你们也有报告人芽囊原虫，但是患者并没有症状。
我：人芽囊原虫属于条件机会致病原虫，致病性与患者身体情况密切相关，部分患者可无临床表现，其主要临床症状为腹泻伴腹痛，患者以此症状入院，其病因可以考虑人芽囊原虫。
医生：那该怎么治疗呢？
我：甲硝唑或者其他驱虫药对症治疗。
医生：非常感谢。
我：不客气。
患者驱虫及对症治疗好转出院，建议门诊复查。患者从住院到出院仅用了两天，省去了很多不必要的检查。
[补刀知识延伸]人芽囊原虫致病机制尚不明确，大部分感染者可无症状，临床表现轻重程度与感染的虫荷有一定关系[2]。感染重者可出现腹痛、腹泻，多为水样便，亦可有黏液样或血样便，伴有腹胀、畏食、恶心呕吐等。
人芽囊原虫致病要同时与患者临床症状体征相结合，无症状且免疫功能正常者，无需过于担心。
[案例四]这是笔者刚工作不久遇到的病例，比较遗憾，鉴于笔者当时知识水平欠缺，没有进行“补刀”，影响了患者的治疗。
患者男，26岁，肝胆胃肠外科门诊患者，血常规提示三系降低。PLT：24×10^9/L↓，HGB：49g/L↓，WBC：2.00×10^9/L↓，患者随时有生命危险，随即入院治疗。
主诉“面色苍白、头晕、乏力2月余”。
实验室检查：血细胞三系减少、网址红细胞绝对值降低、淋巴细胞比例相对增多、小细胞低色素性贫血。
病史：有长期的工业原料化学物品苯及衍生物的接触史。
症状及体征：肝脾无肿大，贫血貌，头晕，乏力，发热，体温38.2℃。
初步诊断:再生障碍性贫血（AA）？诊疗以输血、补液对症治疗。
入院3天后，笔者接到临床医生反映患者MCV偏低，与巨幼细胞性贫血明显不相符，要求重新确认骨髓细胞学检查是否正确。由于答复没有信服力，临床医生将骨髓片送金域进一步诊断，4天后，金域骨髓细胞学检查提示巨幼细胞性贫血骨髓象，见图（3）
图（3）
在原方案治疗的基础上，补充叶酸、维生素B12后，患者网织红细胞明显升高，入院治疗13天，康复出院。
[补刀知识延伸]叶酸，维生素B12缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血称巨幼细胞性贫血。
第七版《内科学》涉及巨幼细胞性贫血章节提到[3]：血象呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常。第四版《临床血液学与检验》涉及巨幼细胞性贫血章节提到[4]：大细胞性贫血是巨幼细胞性贫血诊断重要的鉴别诊断之一。这可能是误导和干扰临床诊断最主要的因素之一。
当巨幼细胞性贫血合并缺铁、轻症地中海贫血或慢性炎症时，两种疾病的综合作用下，可引起巨幼细胞性贫血呈现出正色素或低色素性的贫血象，我们需要为临床找出病因，解决疑惑。
[总结]“补刀”并非一朝一夕之功，尤其对于即将走上工作岗位的毕业生，学校学到的东西有时候与临床疾病存在较大偏差，我们需要在检验日常工作中灵活运用，才能不断提高专业技术水平。唯有如此，才能在日常工作中遇到异常案例，补上检验人员理解到的“神补刀”。游戏如此，检验工作亦如此。
[参考文献]
[1]许隆祺主编.图说寄生虫学与寄生虫病[M].北京：北京科学技术出版社，:-.
[2]沈继龙，张进顺主编.临床寄生虫学检验[M].北京：北京科学技术出版社，：65-66.
[3]陆再英，钟南山主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，:.
[4]许文荣，王建中主编.临床血液学与检验[M].北京：人民卫生出版社，:-.
END
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