作者：张倩岚岳朝艳应春妹
多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是以稀发排卵或无排卵、高胰岛素抵抗和多囊卵巢为特征的症候群，是导致育龄期妇女内分泌紊乱及不孕的主要原因之一。抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）与抑制素B（inhibinB，INHB）都是一种糖蛋白激素，同属转化生长因子-β超家族成员。AMH主要由窦前卵泡和窦状卵泡的颗粒细胞分泌，在女性卵泡成熟调控中发挥重要作用，其浓度不受月经周期影响，因此可成为PCOS的诊断指标之一[1]。INHB主要由中、小窦状卵泡的颗粒细胞产生，与卵泡募集、发育、成熟有关[2]。有研究[3]表明PCOS患者血清INHB呈高水平表达，可促进卵泡细胞内促性腺激素降解，引起卵泡发育障碍与窦状卵泡群集等异常。
目前PCOS的发病原因尚未阐明，其诊断主要依靠临床表现、超声辅助与血清内分泌激素测定。本研究通过检测PCOS患者与对照组血清中的AMH与INHB水平，分析其与PCOS发病的关系与临床意义，并探讨AMH与INHB联合检测对PCOS的临床诊断价值。
对象与方法
一、研究对象
1．PCOS组：
年1月至10月间在复医院确诊为多囊卵巢综合征的女性例，年龄（27.3±3.8）岁，年龄范围20~40岁；体质量指数21.6~29.4kg/m2，平均（25.8±3.4）kg/m2。纳入标准：参照PCOS鹿特丹诊断标准[4]：（1）无排卵或稀发排卵（oligoand/oranovulation，OA）：定义为不规则子宫出血或月经稀发或闭经；（2）超声显像为多囊卵巢（polycysticovaries，PCO）：单侧或双侧卵巢体积10mL和（或）同一切面上2~9mm卵泡不低于12个；（3）生化或临床指标检测发现高雄激素血症（hyperandrogenism，HA）。患者符合上述3项中的2项即诊断为PCOS。排除标准：其他因素导致的排卵异常和高雄激素疾病。
2．正常对照组：
年1月至10月间复医院体检中心体检健康女性名，年龄（33.5±4.1）岁，年龄范围20~40岁；体质量指数20.2~30.7kg/m2，平均（25.7±4.8）kg/m2。纳入标准：身体健康，无内分泌疾病、无卵巢相关病史、无高脂血症、无恶性肿瘤、无自身免疫系统疾病、无肿瘤化疗或者放疗病史、无卵巢切除手术史、无器官移植手术史、无肝肾肺功能不全病史，3个月内未服用过避孕药。月经周期平均28d（25~35d）。排除标准：脂血、溶血、*疸及污染的样本。
该研究符合"赫尔辛基原则宣言"，获得复医院伦理委员会批准（批准号：Kyy-15），并取得受试者的知情同意。
二、样本采集
分别抽取受检者空腹静脉血3ml（月经周期3~5d），6h内检测血清雌二醇（estradiol，E2）、*体生成素（luteinizinghormone，LH）、卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，FSH）、睾酮（testosterone，T）、性激素结合球蛋白（sexhormonebindingglobulin，SHBG）、AMH与INHB。
三、测定方法
AMH与INHB测定试剂采用深圳亚辉龙生物科技有限公司生产的化学发光法试剂，仪器为亚辉龙iFlash化学发光免疫分析仪，质控使用亚辉龙iFlash化学发光免疫分析仪配套AMH与INHB质控品（高低两个浓度水平）；性激素测定使用贝克曼DXI化学发光免疫分析仪及配套试剂；SHBG测定使用罗氏CobusE电化学发光免疫分析仪及配套试剂，质控使用朗道质控血清（高低两个浓度水平）。做好相关的室内质量控制，严格按SOP进行操作。
四、统计学分析
统计学分析采用SPSS17.0软件系统进行数据分析。对各数值变量进行单样本Kolmogorov-Smimov检验，所有数据均为正态分布，计量资料以±s表示；组间比较使用独立样本T检验进行分析。利用受试者操作特征ROC曲线并根据约登指数最大化分析AMH与INHB诊断PCOS的cut-off值。通过Logistic回归分析AMH与INHB联合检测对诊断PCOS的临床价值。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、PCOS组与健康对照组AMH、INHB和性激素比较
PCOS组的AMH、INHB、LH、T和SHBG检测值均高于对照组，且差异均有统计学意义（P0.05）。E2和FSH检测值均低于对照组，差异无统计学意义（P0.05）。INHB/AMH值低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。
表1PCOS组与对照组血清AMH、INHB与性激素水平比较（±s）
二、ROC曲线与AMH、INHB联合检测
以鹿特丹标准为金标准，绘制AMH、INHB、INHB/AMH值的ROC曲线进行诊断试验诊断效果的比较。其中INHB/AMH值的ROC曲线下面积为0.，对PCOS没有诊断价值。AMH的ROC曲线下面积为0.，cut-off值为6.96ng/mL，敏感度为61.0%，特异度为82.1%。INHB的ROC曲线下面积为0.，cut-off值为94.9pg/ml，敏感度为59.0%，特异度为74.1%。再以AMH和INHB为自变量，建立Logistic回归模型，通过模型中的概率值来拟合联合检测的ROC曲线。分析得到AMH与INHB联合检测的ROC曲线下面积为0.，敏感度为83.6%，特异度为60.6%，对多囊卵巢综合征的临床预测价值最高（图1，表2）。
图1AMH、INHB、INHB/AMH、AMH+INHB诊断PCOS的ROC曲线
表2各指标应用于PCOS诊断的ROC曲线统计描述
三、PCOS组相关指标阳性率
以鹿特丹标准为金标准，以超声显像为多囊卵巢、T5.1ng/ml、AMH6.96ng/ml、INHB94.9pg/ml为截断值在PCOS组进行阳性率统计。其中超声检测阳性率为51.25%，T检测阳性率为61.25%，AMH检测阳性率为69.58%，INHB检测阳性率为66.25%（表3）。
表3PCOS组例患者的相关指标阳性率比较
讨论
本研究通过比较多囊卵巢综合征患者与正常人群AMH、INHB及各相关性激素指标，表明AMH、INHB及两者联合检测对PCOS的临床辅助诊断意义。
本研究结果显示AMH检测结果显著高于对照组，这与Cassar等[5,6]的研究结果一致。AMH主要由窦前卵泡和窦状卵泡的颗粒细胞分泌，PCOS患者窦状卵泡数量增加可能是临床发现患者血清AMH浓度增高的主要原因。此外，本研究结果显示PCOS患者的FSH检测值低于对照组，而LH检测值明显高于对照组，这可能是由于AMH通过抑制LH受体表达从而影响卵泡生长[7]，而高浓度的AMH降低了卵泡对FSH的敏感性从而导致卵泡选择缺陷造成[8]。这表明AMH与FSH、LH有非常良好的相关性。本研究结果也显示INHB检测结果高于对照组且差异具有统计学意义，相关研究对此仍有争议[9,10,11]。目前认为INHB的主要生理作用是通过抑制垂体前叶合成FSH来影响人体激素分泌，这与本研究结果一致。而LH、T和SHBG检测值均高于对照组，且差异均具有统计学意义，证明雄激素增高是PCOS的主要血清学症状之一。
目前临床诊断PCOS主要参考超声显示多囊以及T、FSH、LH等常规激素指标等评估卵巢储备能力，但超声诊断效率较低，青春期未婚女性受超声诊断方式影响较多[12]；T受鹿特丹标准限制无法诊断OA+PCO型PCOS；FSH、LH检测结果则受女性月经周期影响较大。而化学发光法检测AMH影响因素少且检测结果稳定。本研究对AMH行ROC曲线分析后发现，AMH诊断PCOS的AUC面积可达0.，敏感度与特异性亦较高，这与国内外的研究结果一致[13,14]，因此可以认为AMH对PCOS的诊断有一定的提示意义。而INHB诊断PCOS的AUC面积也可达0.，有一定的诊断价值。但这两项指标单一检测均不能获得满意的敏感度。本研究分析了AMH+INHB联合检测结果，发现AMH+INHB联合检测的AUC面积可达0.，高于AMH与INHB单独检测，这与李萍等[15]的研究结果一致，且联合检测敏感度达83.6%，可作为有效的临床辅助诊断PCOS指标之一。因PCOS患者临床表现差异较大，本研究将超声、T、AMH与INHB4项指标在PCOS组进行阳性率比较，显示AMH与INHB检测阳性率均高于超声与T，表明AMH与INHB具有较好的PCOS检测阳性率且受PCOS临床表型影响较小，可降低临床漏诊率。本研究亦发现PCOS患者INHB/AMH值显著低于正常人群且差异具有统计学意义，但ROC曲线分析显示此比值虽有较高敏感度，但AUC面积仅为0.，不能作为诊断PCOS的血清学指标，两项指标间是否有其他数值关系可作为PCOS较好的诊断指标，还需更多的研究探讨。
多囊卵巢综合征可导致女性内分泌紊乱，造成痤疮、多毛等临床症状，严重时更可导致女性不孕，影响患者生活。本研究结果表明AMH与INHB对PCOS都有较好的辅助诊断价值，而两者联合检测更可提高PCOS诊断敏感度，降低漏诊率，帮助临床预测及诊断PCOS的发生。
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