?阮祥燕
撰写
阮祥燕（首都医科医院内分泌科）
1.围绝经期AUB-O的治疗
AUB-O是围绝经期妇女AUB最常见的原因，共识重点聚焦在AUB-O的治疗，以药物治疗为主，如药物治疗失败或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时，应选择手术治疗。
AUB-O为内分泌异常导致的出血，药物治疗为主要手段，如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手术治疗。分段诊刮术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理，除外恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者，应首先考虑使用诊刮术；对于B超提示宫腔内异常者，可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。
药物治疗以激素治疗为主，包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、炔诺酮、醋酸甲羟孕酮（MPA）、左炔诺孕酮片和LNG-IUS。氨甲环酸多为激素治疗的辅助用药，各种药物的每日剂量由患者的出血量、血红蛋白含量及合并症等因素决定。
止血方法包括药物止血和手术止血。止血后因病因并未去除，停药后多数患者会复发，需随后以孕激素或COC来控制周期，防止再次发生异常出血及子宫内膜病变。主要方法为口服孕激素（分为后半周期疗法和全周期疗法）、LNG-IUS、低剂量COC和雌、孕激素序贯法。地屈孕酮可充分转化子宫内膜，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。LNG-IUS可抑制子宫内膜生长，减少出血量，预防不排卵导致的子宫内膜增生及AUB-O合并的子宫内膜增生。特别适合病程长、病情反复发作、肥胖和围绝经期患者。COC可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。
对于药物治疗效果不佳、有药物治疗禁忌证或不能耐受药物治疗，且无生育要求的围绝经期患者，尤其是不易随访的年龄较大者，可考虑子宫内膜去除术。病理诊断为癌前病变或恶性肿瘤者，应考虑子宫切除术。
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（1）子宫全切除术
适合药物治疗无效；持续性子宫内膜增生规范化药物治疗无效，出血不能控制；药物治疗中子宫内膜增生进展为不典型增生，或不能耐受药物治疗；或有药物治疗禁忌证的患者。
（2）子宫内膜去除术
适合药物治疗无效或不能耐受药物治疗，又不愿或不能接受子宫切除术者。AUB-O为排卵异常导致的出血，子宫内膜去除术不应该作为AUB-O治疗的常规治疗方法，尤其不推荐子宫内膜去除术用于AUB-O导致的子宫内膜增生和癌变的治疗，因为子宫内膜去除术不能保证去除所有的病灶，反而因为子宫内膜完整性和持续的破坏可能致宫腔粘连，妨碍子宫内膜组织病理学监测，对未来的随访造成障碍，导致随访时可能因子宫内膜增生或子宫内膜癌病灶隐藏于粘连带后而漏诊。
2.围绝经期AUB-E的治疗
经排查未发现其他原因可解释AUB时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致，症状常表现为月经过多，还可表现为经间期出血或经期延长。治疗方法包括药物治疗（激素治疗和非激素治疗）和手术治疗。
药物治疗为AUB-E的首选，主要为激素类药物，推荐的药物治疗顺序为LNG-IUS、孕激素、低剂量COC。LNG-IUS适合于无生育要求者，优点为既能有效避孕，又可显著减少月经血量，而且疗效高，可靠；一次放置后，作用可持续5年，费用低于子宫切除术，无需住院，康复时间短；激素不良反应小，可逆，不影响生育能力。但对于月经量过大者，可能易于脱落，可先口服孕激素或低剂量COC治疗1～3个周期，等月经量减少后再放置。LNG-IUS应用过程中有一些常见的不良反应（如点滴出血等），建议放置前充分告知患者以增加放置后的依从性。非激素类药物包括使用氨甲环酸抗纤溶治疗或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治疗或近期有生育要求者。
对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜去除术。药物治疗失败、有药物治疗禁忌证或子宫内膜去除术治疗失败的患者，可行子宫切除术。
3.围绝经期AUB-C的治疗
AUB-C患者紧急出血及月经过多常见，与原发的血液系统疾病相关，包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。激素治疗是AUB-C的一线治疗，常用药物为COC、LNG-IUS和大剂量高效合成孕激素，但长期使用会导致子宫内膜萎缩，月经量减少。非激素类药物可用于经适当妇科评估、激素治疗无效的患者，或作为激素治疗的辅助用药，主要包括抗纤溶药物、去氨加压素（DDAVP）、凝血因子浓缩物及血小板等。药物治疗失败、原发疾病无治愈可能或患者无生育要求时，可考虑在改善全身状况后行手术治疗，包括子宫内膜去除术和子宫全切除术。对于服用抗凝剂的患者，如果服用抗凝剂过量，则应采取措施纠正。氨甲环酸或COC治疗是相对禁忌的，应根据患者的年龄，优先采用LNG-IUS或手术治疗。
4.围绝经期AUB-P的治疗
子宫内膜息肉可单发或多发，常见于中老年女性、肥胖、高血压或应用他莫昔芬的患者。临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为经间期出血、月经过多、不规则出血等。直径1cm的息肉若无症状，可观察随诊，一般无需处理。对体积较大、有症状的息肉，推荐宫腔镜下息肉切除及刮宫术。盲目刮宫容易遗漏，宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）疗效显著，优于传统的刮宫术。对已完成生育或近期不愿生育者，可考虑使用LNG-IUS或COC，以减少复发的风险。
5.围绝经期AUB-A的治疗
子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（子宫腺肌瘤），确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA水平增高做出初步诊断，盆腔超声或磁共振成像检查可协助诊断。治疗方法包括药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿手术者，可试用NSAID、COC连续使用、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、LNG-IUS等方法。对于近期无生育要求、子宫大小孕8周者可放置LNG-IUS，对于子宫大小≥孕8周者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。对年龄大、无生育要求、症状重或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。执意希望保留生育功能的子宫腺肌瘤患者，可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再行辅助生殖技术治疗。
6.围绝经期AUB-L的治疗
根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为黏膜下、肌壁间和浆膜下肌瘤，黏膜下肌瘤影响宫腔形态，最可能引起AUB。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。药物治疗的目的是缓解子宫肌瘤相关症状。米非司酮和GnRH-a既可改善贫血又能缩小肌瘤，而COC、LNGIUS、氨甲环酸和NSAID则只能改善贫血症状而不能缩小肌瘤，适合于非黏膜下肌瘤的月经量过多者。子宫肌瘤药物治疗的禁忌证包括：肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能排除恶变，黏膜下肌瘤症状明显，浆膜下肌瘤发生扭转时。
7.围绝经期AUB-M的治疗
AUB-M是AUB少见而重要的原因，需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。无生育要求的患者建议行子宫全切除术。手术方式可选择腹腔镜或开腹手术，推荐腹腔镜手术，因其具有住院时间短、术后疼痛轻、康复快等优点。因术中子宫内膜冰冻病理检查与最终的病理检查结果的一致性有限，应先行子宫内膜组织病理学诊断和全身的影像学检查，再决定手术范围。绝经前患者是否切除卵巢应个体化；应考虑预防性切除双侧输卵管，以降低后续发生卵巢恶性肿瘤的风险。不推荐应用子宫内膜去除术治疗AUB-M。
小结
在围绝经期妇女中AUB十分常见，是妇科医疗保健机构临床实践中的重要部分。大多数围绝经期AUB并不是恶性肿瘤或癌前病变，但是在诊断中应仔细排除这些情况。围绝经期AUB当出血量大引起严重贫血或血容量不足，或出血过于频繁使患者不适，并对其生命质量产生重大影响时，需要及时进行干预。快速正确评估并做出分类诊断非常重要，一旦确定恰当的诊断，就可以成功地对患者进行最合适的个体化治疗。
中华医学会妇产科学分会绝经学组制定的《围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识》，旨在为围绝经期AUB的诊断和治疗提供依据和规范，未来还会不断修订和完善；通过制定《围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识》，希望我国围绝经期异常子宫出血的诊断和治疗更加规范化，为临床治疗提供指导。
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