8月5日，医院妇产科针对一名盆腔囊性占位患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：普外科主任李伟（副主任医师）、脑病一科主任刘学平（主治医师）、放射科副主任高美娟（主治医师）、手麻科主任程国强（主治医师）、功能科主任周玮（主治医师）、检验科副主任申国娥（副主任检验技师）、医务科杨亚丽及妇产科全体医生。陈树芳医师汇报病历：患者南某，女，57岁，主因腹痛伴恶心、呕吐2天入院。病历特点：1.绝经期女性。2.患者于2天前无明显诱因始感腹痛，以右腹部为著，体位改变后明显加重，呈持续性隐痛，无阵发性加剧，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，就诊于当地诊所，给予阿莫西林、双*连口服液、藿香正气水等药物治疗，疗效欠佳。入院当日就诊于合漳卫生院行子宫附件B超示:盆腔肿物，为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛原因待查”收入院。3.既往患高血压10年，血压最高达/mmHg,间断口服硝苯地平、吲达帕胺，未监测血压，1年前患有腔隙性脑梗塞，规律口服阿司匹林，无出血性疾病及贫血史。4.查体：T36.5℃、P60次/分、R18次/分、BP/75mmHg。腹部触诊右下腹压痛，无腹肌紧张，无反跳痛，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，壁光滑，宫颈萎缩，宫颈上唇可见一绿豆大小息肉样增生，无明显糜烂样改变，触血（+），无举痛及摇摆痛，后穹窿空虚，子宫萎缩，无压痛，活动好。于宫体右后方可扪及一囊性包块，大小约15cm，压痛，左侧附件未扪及明显异常。5.辅助检查：医院子宫附件（-7-30）彩超示：盆腔右侧可见一大小约15.3*10.4cm的囊性包块。血细胞分析白细胞7.7*10^9/L,血红蛋白.0g/L;离子血钾3.30mmol/L;生化2总胆红素25.2umol/L,直接胆红素7.9umol/L,间接胆红素17.3umol/L,谷丙转氨酶U/L,谷草转氨酶61U/L;D-二聚体0.mg/L。盆腹腔CT示：（1）脂肪肝；（2）右下腹部及盆腔囊性占位伴右侧附件区改变，卵巢囊腺瘤可能，右侧结肠旁沟积液。（3）左侧附件区可疑卵巢小囊肿。盆腹腔核磁示：（1）右下腹及盆腔巨大囊实性占位，考虑右侧卵巢囊腺瘤或囊腺癌；（2）盆腔少量积液；（3）右肾多发囊肿；（4）腰5-骶1椎间盘损伤、椎管狭窄。高梅娟主治医师：1.肿物为囊性占位，有分隔，密度不均，似有漩涡征，边界清，无黏连，考虑来源于卵巢的囊腺瘤；2.左侧小卵泡；3.根据盆腹腔核磁：以囊性表现为主，含粘液性组织成分，有分隔，与周围组织无黏连，可排除（1）囊性畸胎瘤（2）阑尾炎及阑尾脓肿（3）卵巢子宫内膜异位囊肿4.卵巢囊肿蒂扭转后，局部水肿，出血，漩涡征较明显，目前影响检查暂不支持。程国强主治医师：1.肝功能异常与脂肪肝有关，定期复查；2.血钾低考虑与口服吲达帕胺有关，建议术前1天停药；3.硝苯地平手术当日按时口服，密切监测血压；4.术前晚上注意休息，必要时给予镇静剂。周玮主治医师：1.绝经期前位子宫；2.肿物以液性回声为主，边界清，壁光滑，有分隔，呈多房，可见光点漂浮，位于盆腔右前方，上达脐缘，下达耻骨联合，面积较大，考虑粘液性囊腺瘤，良性可能性大；3.左侧卵巢萎缩。申国娥副主任检验技师：患者肝功能异常，考虑与脂肪肝有关，建议定期复查。刘学平主治医师：1.患者高血压Ⅲ级，建议行颈动脉超声检查，以评估颅外血管病变情况，并降低围手术期并发症的风险；2.血压的高低并非与血容量成正相关，所以注意液体量的补充，避免发生基底节区的低灌注。李伟副主任中医师：1.患者患有腔隙性脑梗塞，现停用阿司匹林，建议给予皮下注射低分子肝素U1/日，术前24小时停药；2.完善便常规排除消化道疾病；3.术中必要时行快速病理检查，以明确诊断。医务科杨亚丽：必要时行远程会诊，以协助诊治。杨花亭副主任医师总结：1.根据症状、体征、辅助检查及临床治疗观察，考虑（1）囊肿较大（2）与周围组织无黏连（3）无明显腹水（4）患者无明显恶病质体征（5）肿瘤标志物及卵巢癌两项检查无异常（6）通过抗感染治疗，患者腹痛症状消失，暂不考虑恶性肿瘤，术中必要时行快速病理以明确诊断；2.结合各位专家意见，给予肝素U1/日皮下注射；3.完善便常规、颈动脉超声检查、复查生化2；4.初步定于7日上午行剖腹探查术，详细向患者及家属交代手术风险及手术并发症。会诊后诊疗方案：1.结合患者症状、体征及辅助检查，综合各位专家意见初步考虑：右侧囊肿囊腺瘤；2.完善便常规、颈部动脉超声、复查生化2；3.给予肝素U1/日皮下注射，术前24小时停药；4.规律口服硝苯地平，密切监测血压；5.初步定于7日上午行剖腹探查术，必要时行快速病理以明确诊断。
图文：陈树芳
编审：樊安利
签发：张利*
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