指南解读丨SOGC多囊卵巢综合征 - 如何治疗多囊卵巢

TUhjnbcbe - 2021/4/15 20:33:00

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多囊卵巢综合征（PCOS）是临床常见的妇科内分泌紊乱性疾病，是引起育龄期女性无排卵性不孕的主要原因。年加拿大妇产科医师协会（SOGC）针对PCOS患者制定了诱导排卵的临床实践指南，推荐生活方式干预，雌激素受体拮抗剂枸橼酸氯米芬（CC）和选择性芳香化酶抑制剂来曲唑（LE）为一线治疗，促性腺激素（Gn）为二线治疗，体外受精为三线治疗。胰岛素抵抗者可服用胰岛素增敏剂二甲双胍；CC或LE抵抗者，如果存在腹腔镜手术的其他指征可行腹腔镜卵巢打孔术。指南提出在临床实践过程中应遵循个体化和渐进性原则对PCOS患者进行规范诱导排卵。多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的生殖内分泌疾病，患病率为5%~10%[1]，中国育龄期女性PCOS患病率约为5.61%[2]。不孕是PCOS常见的并发症，大约有75%的患者伴有无排卵性不孕[3]。关于PCOS患者诱导排卵（ovulationinduction）的非药物和药物治疗，加拿大妇产科医师协会(theSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC)妇科临床实践委员会检索了—年Medline发表的文献，综述了多种PCOS诱导排卵方法，形成版的PCOS患者诱导排卵实践指南（No.）[4]，对临床具有很大的指导意义。本文对该指南形成的治疗推荐进行详细解读，证据等级参见表1。一、生活方式干预指南推荐：PCOS不孕患者超重可通过锻炼和生活方式调整减轻体质量至体质量指数（bodymassindex,BMI）35kg/m2或体质量减轻5%~10%，对恢复排卵有效，可作为一线治疗，然而，目前证据有限，尚缺乏高质量研究（Ⅱ-3A）。病理性肥胖（BMI≥40kg/m2）的PCOS患者应转诊至专科咨询专家建议，了解安全减重方法和妊娠风险（Ⅲ-A）。PCOS患者约50%存在肥胖，多表现为腹型肥胖。肥胖的PCOS患者较体型瘦者更容易发生排卵障碍，且更容易出现严重的内分泌紊乱和代谢异常[5]，加重对不孕的影响。大多数肥胖的PCOS患者伴有不同程度的胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）和代偿性的高胰岛素血症，促进垂体释放*体生成素(luteinizinghormone，LH)，直接刺激卵巢卵泡膜细胞17α-羟化酶，导致卵泡局部雄激素合成增多，发生卵泡闭锁和排卵障碍。此外，高水平胰岛素还可降低性激素结合球蛋白（sexhormone-bindingglobulin,SHBG）在肝脏的合成，使血清游离睾酮（freetestosterone,FT）升高，对下丘脑-垂体-卵巢轴产生负反馈抑制，影响卵泡发育。近年多项指南推荐将生活方式干预作为PCOS的一线治疗措施，主要是通过饮食控制、运动和行为干预等多种途径[6]。PCOS中国诊疗指南（版）[7]提出应坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、必要时进行替代饮食等；适量规律的耗能体格锻炼（30min/d，每周至少5次）及减少久坐，是减重最有效的方法；同时还应改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、减少酒和咖啡摄入。如果患者还有严重的心理问题需要干预，应及时到精神心理科咨询疏导。生活方式干预减重失败且BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴随有高风险肥胖相关病症的患者，如高血压或糖尿病，可咨询相关专家，考虑手术减重[8]。成功的生活方式干预可改善PCOS患者的代谢异常，包括IR、高雄激素血症[9]、脂代谢异常，改善多毛、痤疮；改善月经紊乱、恢复卵巢功能，改善排卵障碍[10]；改善子宫内膜激素受体的表达，提高子宫内膜容受性[11]；还可辅助不孕治疗，改善妊娠结局[12]。生活方式干预可使30%的PCOS不孕患者恢复排卵并自然妊娠，且改善妊娠结局[13]。研究显示，针对合并超重或肥胖的患者，体质量减轻5%~10%后可明显改善症状，降低血液中胰岛素水平，SHBG及胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactor，IGF)结合蛋白含量增加，循环雄激素水平下降[14]。体质量下降5%时可使75%患者恢复规律的月经周期和排卵，且对后续的诱导排卵甚至辅助生殖助孕也有帮助[15]。研究表明，运动结合控制饮食治疗6周可以增加卵巢对枸橼酸氯米芬(clomiphenecitrate，CC)的反应和改善超重及肥胖PCOS患者的排卵率[16]。但关于生活方式对于PCOS不孕改善的临床数据有限，目前有一项RCT研究证实了生活方式干预可提高超重PCOS患者的生育能力[17]。世界卫生组织(WHO)依据BMI界值对肥胖程度分类为，BMI在25.0~29.9kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。由于人种的差异，中国肥胖问题工作组提出对中国成人判断标准：24.0~27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖[18]。我国PCOS患者可参考这一标准，如能将BMI控制在正常范围最佳，但大部分PCOS患者存在减重不科学、减重困难等问题，如将体质量减轻5%~10%时应可明显改善临床症状。二、CC诱导排卵指南推荐：对于PCOS患者使用CC诱导排卵有效，是一线治疗方案，应告知患者双胎妊娠或多胎妊娠的风险增加（Ⅰ-A）。年SOGC指南重申了CC的使用剂量和时限，可从自然月经或撤退性出血的第2~5日开始口服CC50mg/d，连续服用5d，如果多个卵泡发育，可降至25mg/d，如果诱导排卵无效，可增加至50mg/d[4]。生产厂家建议不超过mg/d，然而许多有临床经验的医生考虑到使用其他方法如Gn的风险和花费时，选用CCmg/d，甚至高达mg/d，连用5d[19]，而我国最大剂量至mg/d。进行诱导排卵时，如卵泡期长或*体期短提示剂量可能过低，可适当增加CC剂量。CC诱导排卵时排卵率可达75%~80%，每一排卵周期有22%的PCOS妇女妊娠，6个周期的累积妊娠率为60%~70%，双胎发生率为7%~9%，三胎发生率为0.3%[20]。资料报道妊娠的PCOS患者中大约50%应用CC50mg/d，20%~25%应用CCmg/d，10%应用CCmg/d[21]。使用CCmg/d3个周期无排卵，为CC抵抗，PCOS患者的发生率为15%~40%[22]，应积极寻找原因，考虑是否存在肥胖、IR等。年SOGC指南指出如果6个排卵周期未妊娠应考虑使用其他诱导排卵方法，年我国《促排卵药物使用规范》明确提出CC诱导排卵妊娠多发生于治疗最初3~6个月，治疗超过6个月不推荐再用CC[23]。三、来曲唑（LE）诱导排卵推荐：近期研究证明PCOS患者使用芳香化酶抑制剂诱导排卵安全有效，尤其是肥胖患者。在加拿大，LE用于诱导排卵被认为是超适应证用药，在CC不可获得的情况下，患者知情同意后可使用（Ⅰ-B）。LE为第三代芳香化酶抑制剂，年LE首次被正式用于诱导排卵，目前在我国也被广泛应用。年SOGC指南更多

TUhjnbcbe - 2021/4/15 20:33:00

从标题我们大致能够看出今天的内容和“多囊”、“备孕”以及“自律”有关，可以理解，这类女性多数是在备孕医院就诊，才被确诊为多囊卵巢综合征。而这些女性当中有些人可能早已“闭经”、“月经不调”多时了。

从外形特征来看，多数人会有肥胖的情况，当然，“瘦多囊”的情况也存在，只是相对来说要少一些。

可以说，过度肥胖和排卵障碍是多囊卵巢综合征患者的最为主要症状表现。这里需要我们做到自律的就在于日常起居的自我管控，积极的“减肥”，我们这样做的目的在于能够使部分多囊卵巢综合征患者通过对于内分泌的调节而获得规律性排卵，提高自然受孕的几率，对于进行试管婴儿治疗的女性来说则可以提高试管婴儿的受孕几率，这样获得“好孕”。肥胖、多囊、不孕之间的关系

过于肥胖的女性要知道，体重超重通常是跟内分泌紊乱形影不离，内分泌紊乱接下来会影响到女性排卵，或使排出的卵泡很难发育成熟，卵子的受精能力因此降低，卵子的受精成为健康胚胎的可能性肯定也是比较小的。

怎样做到有效减重呢?凭借一时间的冲动，购买代餐?买暴汗服?买健身器材?办健身卡?然后随着激情的退去让它们闲置?这不能算有效的减重。

　一起了解一下多囊卵巢综合征患者最为确实可行的控制体重的方法。

1、管控膳食需自律

想吃随时吃，吃什么随便点，吃多少看心情，这显然不是自律抵抗多囊的样子。我们应该学会科学调配饮食，在膳食营养平衡的基础上降低每日饮食摄入的总热量，降低多余脂肪形成率，减少脂肪食物的(比如肥肉、内脏、蛋*、坚果、或者是植物油等)摄入，补充优质蛋白(像鱼类、鸡蛋、豆制品、鸡肉、牛奶等这类食物)。

做好每日主食、蔬菜以及水果类食物量的合理搭配，记住一定要少食多餐，每餐的食量应该控制在七八分饱左右这样就足够了，而且我们需要注意的是不要暴饮暴食。尽量要选择那种比较高纤维、低脂肪的这类食物，而且我们也可在日常的就餐前去喝一些比较清淡的蔬菜汤来增加我们的饱腹感，降低食欲。

2、坚持运动需自律

全年犯困，随时无力，无心运动，这是你多囊、发胖的主因。为了好孕，你应该在运动锻炼项目的选择上花些心思，选择比较容易坚持的，强度在中、低度的运动为宜，像快步走、慢跑、或者是打羽毛球、打乒乓球、跳舞、以及游泳等这些项目。定时进行有氧锻炼，比如每天坚持一小时的慢跑等。

3、调整睡眠和情绪需自律

生物钟是调节我们人体生活作息的重要的时钟，存在于大脑的内部当中，对人们保持身心健康来说相当重要。当我们人体处于不同的状态和阶段的时候，生物钟表，就会发挥出不同的作用。

确保充足的睡眠，并不需要每天睡到自然醒。记得早睡不熬夜是最好的，确保了时长，还能更加健康，能够很好的调节我们的心理压力，保持稳定的情绪等等这些方面是有助于内在生物钟的形成，从而能够很好的改善失调的内分泌功能，并减轻体重，恢复排卵。

4、科学减重但请注意

科学“减肥”(控制体重)对于多囊卵巢患者迎接好孕的第一步，所以我们应该尽快将体重控制到合理的水平，能够恢复正常排卵后在医生的指导下备孕受孕几率会大大提高!

嗯嗯，日常我们可以做的基本就是这些，需要你做的并不多，所以不要犯懒，积极行动起来。

　另外，你要知道，并不是所有的多囊卵巢综合征通过日常调整就能恢复排卵的，对于情况严重的多囊卵巢综合征，医院听从医生安排对其进行治疗。

除了药物手术这些治疗方法之外，我们还可以采用试管婴儿技术来实现助孕。

多囊卵巢综合征患者本身基础卵泡比较多，这样对于进行试管婴儿来说其实是好事，如果卵泡数量少的话，巧妇也难为无米之炊，对于多囊患者促排关键在于通过药物能够使多个卵泡发育到成熟达标的状态。

多囊，试管，自律的关系进行试管婴儿也需要你能够积极自律来配合治疗，具体的治疗时间，用药方法、药量等等这些都需要大家认真记录积极实施。试管婴儿治疗期间的饮食也同样需要遵循健康的原则，不能为了即将到来的好孕而大肆补养，需要适当运动的时候要及时安排上，像取卵后，移植后等特殊时段应该谨遵医嘱及时调整日常的作息来配合，这样才能够获得更为满意的效果。总体来看，对于多囊卵巢综合征患者来说，自信、乐观、自律的态度不仅可以让我们逐步恢复身体的健康，坚持下去也是能够让我们获利终生的事情，因此，大家一定要积极调整起来，积极配合起来争取早日迎接好孕。

　(注：图片来源于网络，如有侵权，请私信联系删除)　

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