每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。
——检验君01病史资料患者季某某，女，51岁。因“反复头昏乏力11月”入院。
患者于年8月无明显诱因下出现反复头昏，伴乏力、面色苍白，8月22医院就诊，白细胞总数3.6X10^9/L，中性粒细胞1.35X10^9/L，血红蛋白76g/L，血小板39X10^9/L。建议按贫血对症治疗，但患者头昏乏力无改善，9月25日至我院进一步检查白细胞总数1.74X10^9/L中性粒细胞0.79X10^9/L，血红蛋白47g/L，血小板22X10^9/L。年9月26骨髓报告MDS-MLD，予以地西他滨治疗。
近半个月再次感头昏乏力加重，自觉低热。遂至我院急诊，白细胞总数37.85X10^9/L，单核细胞X10^9/L。血红蛋白87g/L，血小板42X10^9/L。为进一步治疗收入我院。
体格检查，一般可，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。
01外周血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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02骨髓血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？1高原医院形态学初步诊断:AL
诊断依据:
1－中年女性反复头晕乏力11个月
2－血常规三系细胞减少
3－按贫血及MDS治疗效果不佳
鉴别诊断
1－M1，M2，M4，M5互相鉴别
2－需排除混白
进一步检查
1－行细胞化学染色。
2－流式细胞术。
3－分子生物学检查。
最后综合判断！
2医院1.中年女性；2.年8月无明显诱因下出现反复头昏，伴乏力、面色苍白；3.当时三系减少，中度贫血，按贫血对症治疗，但患者头昏乏力无改善；4.去年9月25日至我院进一步检查三系进一步减少，重度贫血。骨髓报告MDS-MLD，予以地西他滨治疗；5.近半个月再次感头昏乏力加重，自觉低热。白细胞明显升高，以单核为主，中度贫血，血小板减少；
6.体格检查，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及；7.外周血和BM可见原始、幼稚细胞明显增多：胞体中等大小，类圆形。核浆比高，核圆形、类圆形，易见凹陷、切迹和扭曲折叠，核染色质疏松，可见1-3个核仁。可见杯口细胞。胞浆量少，灰蓝色，不透明，含有细小的紫红色颗粒。综上考虑AML，M5可能性大（算是t-AML吗？地西他滨是甲基化转移酶抑制剂，和其他烷化剂及细胞*药物不太一样。）。建议结合细胞化学染色和MICM综合诊断。有杯口细胞提示一定要查NPM1和FLT3基因。
3温凌玉医院患者女，51岁。主诉:反复头昏乏力11月。年9月26骨髓报告MDS-MLD，予以地西他滨治疗，近半个月再次感头昏乏力加重，自觉低热。外周血常规:白细胞总数37.85X10^9/L，血红蛋白87g/L，血小板42X10^9/L。体格检查:一般可，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。周血图片及骨髓图片可见一类异常细胞，此类细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆形，偶见杯口细胞，部分胞核可见扭曲、折叠、凹陷、切迹，染色质细致、疏松，核仁1－4个，隐显不一，胞浆量少或适中，呈蓝、淡蓝或灰蓝色，部分细胞浆中可见嗜天青颗粒，偶见淡蓝色伪足。形态结合病史MDS-MLD考虑AML-MRC方向，后可完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
4医院中年女性，反复头昏乏力11月。去年诊断为MDS-MLD，予以地西他滨治疗，近半个月再次感头昏乏力加重，自觉低热，血常规：白细胞总数升高，血红蛋白和血小板降低。体格检查无明显异常，外周血/骨髓似乎有两群细胞，一类细胞胞体小，胞质少，胞核圆，可见核仁，似原粒，更成熟阶段的粒系细胞可见；另一类细胞胞体大，胞质多，灰蓝色，胞核可见扭曲/折叠/凹陷，相比于第一类细胞染色质细致/疏松，核仁可见，最后一幅图中可见棒状小体。似有少量杯口细胞。目测原始细胞肯定＞20%，结合有MDS-MLD病史，考虑AML-MRC，应完善细胞化学染色、免疫分型、染色体及分子生物学检查。
又及：存在杯口细胞提示有NPM1和/或FLT3-ITD突变，但根据WHO蓝皮书，AML患者若具有MDS病史，即使有NPM1突变，仍应诊断为AML-MRC。
张建富老师评析
今天的病例讨论目的如下:
一、熟知MDS转归。
1.无论是根据FAB分型，还是根据WHO分型，MDS就是一组疾病的总称，即MDS分为若干亚型，均有其诊断标准。
2.各亚型之间的关联性。
关联性体现在患者可由初诊时的MDS-SLD可转为MDS-MLD，再转为EB1和EB2至AML。可以是一步一步的转。这样的病例较少见。也可以由初诊时MDS-SLD一步转为EB1或EB2，或AML，即跨阶段转。比如该患者就从MDS-MLD一步转为AML。
3.独立性。独立性体现在患者初诊时是什么亚型，就是什么亚型，直至死亡亚型都没有转变。
二、熟知AML-MRC诊断与鉴别诊断。
1.AML伴骨髓增生异常相关改变，即AML-MRC是WHO和中的亚型。其诊断标准是，
(1)原始粒细胞≥20%，幼红细胞≥50%，至少两系50%以上的细胞形态异常。
(2)有MDS病史，比如该患者就有MDS病史，因此，诊断AML-MRC，完全正确。
(3)不包括AML伴CEBPA双基因突变或NPM1突变，即使存在多系病态造血，不属于此类。但有MDS病史或MDS的细胞遗传学异常，即使鉴定到了NPM1突变、CEBPA双等位基因突变仍保留AML-MDS诊断，即MDS-MRC。
三、MDS转化亚型时书写，我们一般采用，比如写
MDS-SLD转为MDS-EB1，MDS-SLD转为AML等，可以写转为某亚型，也可以不写，转为以此类推。如果转为了AML可以写成AML-MRC。
03细胞化学染色结果病例重点与结论
细胞形态学诊断:MDS-MLD转为AML。因该患者有MDS病史，现外周血和骨髓原始细胞＞20%，应为AML。根据WHO和AML分型，应为AML伴骨髓增生异常相关改变，即AML-MRC。
免疫分型报告:
CD34-急性非淋巴细胞白血病。
分子生物学检查结果(MDS诊断时分子生物学检查结果)，可见TET2、NRAS、NPM1等突变。
根据患者病史和细胞图谱，该患者现肯定为AL，就是没有细胞化学染色和免疫分型参考，也可以断定为AML，因没有MDS哪一个亚型诊断治疗后变为淋巴类白血病，这里不再赘述诊断与鉴别诊断过程。
课后练习01病史资料患者柯某某，男，54岁，因“感乏力一周”就诊。
外周血常规示1.61X10^9/LNEC0.6X10^9/L，血红蛋白71g/L，血小板26X10^9/L。体格检查，一般。轻度贫血貌，皮肤粘膜无瘀点淤斑，全身浅表淋巴结未及，肝脾肋下肋下未及。
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请根据简要病史和细胞形态给出你的诊断和诊断思路。答案将于下周公布！上期课后练习解答01病史资料患者沈某某，男，50岁。因“反复发热伴咽痛1周”入院。
患者1周前无明显诱因下出现发热伴咽痛，最高体温达39.6度。无咳嗽咳痰，6月18医院就诊，外周血常规白细胞0.34X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板37X/L。
6月22转至我院急诊，外周血常规示白细胞1.11X10^9/L。中性粒细胞0.02X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板26X10^9/L。凝血检查，PT、TT和APTT正常，纤维蛋白原9.82g/L。患者仍有发热伴咽痛。食欲差。仅一周体重下降5公斤。平素健康。
体格检查，一般可，皮肤粘膜无瘀点淤斑，浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。CT示纵膈内稍大淋巴结。
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病例讨论结果是，AA细胞形态学诊断:
1.AA
2.建议骨髓活检。(请参考一下我们细胞形态学诊断描述)。
骨髓病理报告，再障。
免疫分型报告，未见异常。
细胞遗传学，未见异常核型
今天病例讨论目的主要是复习再障的诊断与鉴别诊断。
一、何谓再生障碍性贫血(再障)？
再障是由多种原因或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，骨髓中无异常细胞浸润和网状纤维增多，临床以贫血、出血和感染为主要表现。无淋巴结和肝脾肿大。
二、诊断
本患者有发热，从外周血常规看似无贫血，但对于一个中年男性来说，这样的血红蛋白数值，应视为贫血，可能与因红细胞存活时间较长，而显得不是那么低而已。虽无出血表现，但血小板仅有30多一点呀！因此该患者临床表现符合AA的临床表现。
外周血常规检查结果示，三系减低，但没提供红细胞参数，是不是正细胞正色素贫血呢？同时也没提供网织红结果，是不是减低呢？要提供全面，这些内容对AA的诊断与鉴别诊断非常重要。
细胞形态，外周血没提供，从提供的骨髓图谱来看，骨髓有核细胞增生明显减低，粒系、红系少见，未见巨核系，血小板少见。未见异常细胞，多见浆细胞，同时易见非造血细胞岛。
根据临床简要病史、外周血常规、骨髓有核细胞增生度及细胞形态，该患者诊断AA没问题。
三、病因
再障可由遗传异常所致，为先天性再障，如Fanconi(范-柯尼)贫血，请各位去复习一下。但绝大多数为获得性的，是多种原因引起的，包括物理因素、化学因素和生物因素等。超过半数再障患者无明显诱因可查，称特发性再障。
四、发病机制
1.造血干细胞数量减少和内在缺陷。
2.造血微环境支持功能缺陷。
3.异常免疫反应损伤造血干细胞。
4.遗传倾向。
五、AA分型
我国学者根据再障骨髓造血衰竭严重程度和临床病程进展情况分为急性再障和慢性再障。急性再障临床起病急、进展快和病程短。发病初期贫血常不明显，该患者就是这样吧。AA的外周血常规和骨髓常规检查表现同本患者，我不做赘述。慢性再障，起病缓，病程进展慢和长。贫血为首要表现。千万要注意骨髓细胞形态诊断CAA，临床可以说是CAA骨髓细胞形态诊断非常困难，无MDS和PNH很难鉴别。此时可以形态报告，建议骨髓活检即可。
实验室检查不做赘述。
六、鉴别诊断
1.PNH与AA。
况且临床上还有AA-PNH综合征。鉴别点大家都知道。
2.AA与MDS，鉴别诊断特征要牢记，但有时还是非常困难的。
3.急性造血功能停滞与AA，急性造血功能停滞，在骨髓涂片的边缘与尾部可见原母红。而再障不见。
4.骨髓纤维化，骨纤患者因髓外造血，外周血白细胞总数增高，脾脏肿大。
5.低增生AL，低增生AL骨髓涂片的边缘与尾部或某区域可见原始细胞，而AA不见。同时儿童AL有时有一个AA期，有可能诊断了再障，几天或一段时间后为AL。
七、AA诊断注意事项
骨髓细胞形态学检查多采用髂前上棘和髂后上棘，不采用胸骨穿刺，因AA造血属向心性萎缩。但低增生MDS和AL诊断的胸骨穿刺优于髂前上棘和髂后上棘。病态造血和原始细胞数值明显。骨髓活检是诊断AA的金标准。
八、发病年龄
以往认为多见于年轻人，但研究发现，15～25岁年龄组和60岁以上老年组。中年人发病率相对较低。
第20期形态学进阶到此结束
编辑：笪文武审校：方琪
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