促红细胞生成素简称促红素（erythropoietin,EPO），是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白，与红系祖细胞表面受体结合，促进其增殖和分化。EPO的生成减少是导致患者发生肾性贫血的重要原因。重组人红细胞生成素(rhEPO)是一种高度糖基化的细胞因子，它能与靶细胞如骨髓细胞、脾细胞上的特定位点结合，促进红系祖细胞增殖、分化和成熟，提高外周血液中网织红细胞（Ret）、血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct），从而改善贫血状况。[1]
在临床查房中遇到一例肾功能不全（CKD）5期，血液透析的患者，男性，体重64.9kg。医嘱：rHuEPOIU皮下注射，每日一次。
问：该医嘱是否合理呢？
回答：根据药品说明书，肾性贫血的患者每周分2～3次给药，也可每周单次给药，可皮下注射或静脉注射。给药剂量需依据病人的贫血程度、年龄及其他相关因素调整。使用剂量如下：
治疗期：开始推荐剂量血液透析患者每周～IU/kg，非透析病人每周75～IU/kg。若红细胞压积每周增加少于0.5vol%，可于4周后按15～30IU/kg增加剂量，但最高增加剂量不可超过30IU/kg/周。红细胞压积应增加到30～33vol%，但不宜超过36vol%。
维持期：如果红细胞压积达到30～33vol%或/和血红蛋白达到～g/升，则进入维持治疗阶段。推荐将剂量调整至治疗剂量的2/3，然后每2～4周检查红细胞压积以调整剂量，避免红细胞生成过速，维持红细胞压积和血红蛋白在适当水平。
所以该医嘱不合理，调整为rHuEPOIU，每周一次。
问：具体到一个患者，什么时候开始使用促红素，什么时候可以减量，以及什么情况下可以停药，如何评估？
回答：
1、世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜g/L，非妊娠女性血红蛋白＜g/L，妊娠女性＜g/L，即可诊断为贫血[2]。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。女性Hb＜g/L，男性Hb＜g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。[3]
2、评估肾性贫血的频率[4]
图1贫血检测频率[4]
3、铁状态评估[4]
CKD贫血患者应常规进行铁状态评估。铁是合成Hb的基本原料。CKD贫血患者经常存在一定程度的铁缺乏；铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗反应低下的主要原因。
4、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗[4]
（1）治疗前准备
①接受ESAs治疗前，应认真权衡利弊（因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与不良反应造成的弊）。
②接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。
③对于既往有卒中史的患者，或CKD合并活动性恶性肿瘤的患者，尤其以治愈肿瘤作为治疗目标者，应谨慎应用ESAs。
（2）治疗时机
①ND-CKD患者：应在Hb＜g/L时启动ESAs治疗。
②PD?CKD和HD?CKD患者：由于透析患者Hb下降速度比非透析患者快，为避免其Hb低于90g/L，应在Hb＜g/L即启动ESAs治疗。
（3）治疗靶目标
①Hb治疗目标值为≥g/L，但不推荐＞g/L。
②依据患者年龄、透析方式及透析时间长短、ESAs疗时间长短以及是否并发其他疾病等情况，靶目标值可适当地进行个体化调整（常为～g/L）。
图2红细胞生成刺激剂治疗[4]
不良反应[4]：
1.高血压：所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受rHuEPO治疗时。出现高血压可以服用降压药物控制，一般不需因高血压而中断或停止rHuEPO治疗，除非出现难以控制的高血压。
2.癫痫：应用rHuEPO治疗的患者，不需担心癫痫发作或担心癫痫发作频率改变而限制患者活动。癫痫病史不是rHuEPO治疗禁忌证。当患者伴有不可控制的高血压或体重增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。
3.透析通路血栓：使用rHuEPO后，随红细胞生成增多，血细胞比容增高，血液粘度增加，可能增加血栓形成风险。但是使用rHuEPO的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，不需增加对血管通路的检测，亦不需增加肝素用量。
4.肌痛及输液样反应：通常发生在应用rHuEPO1～2h后，出现肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12h，2周后可自行消失。症状较重者可给予非类固醇类抗炎药治疗。
5.rHuEPO抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：PRCA的主要表现为进行性严重贫血（Hb常以每周5～10g/L的速度下降），伴网织红细胞显著减少或缺如（绝对计数常小于/μl）；外周血的血小板和白细胞计数正常；骨髓幼红细胞系列显著减少，甚至完全缺乏，粒细胞和巨核细胞系列增生正常；血清rHuEPO抗体检测阳性。疑似或确诊时应停用任何种类的红细胞生成素制剂，可试用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。
6.其他并发症：偶有引起高血钾的报道（发生率小于1%）；有促肿瘤进展或复发的风险[5]。
参考文献：
[1]苏金环.重组人促红素联合用药治疗肾性贫血的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,,19(27):49-50.
[2]KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAnemiainChronicKidneyDisease[J].KidneyIntSuppl,,2:-.
[3]陈香美,孙雪峰,蔡广研.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识[J].中国血液净化,,6(8):-.
[4]中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(修订版)[J].中华肾脏病杂志,,34(11):-.
[5]ThavarajahSumeska,ChoiMichaelJ.TheUseofErythropoiesis-StimulatingAgentsinPatientsWithCKDandCancer:AClinicalApproach[J].Americanjournalofkidneydiseases:theofficialjournaloftheNationalKidneyFoundation,,74(5):-.
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