多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病之一，最早于年由Stein－Leventhal首次提出［1］。其患病率因诊断标准不同而有差异，大约5%～10%［2］。我国有大量的PCOS患者。PCOS临床表现具有高度异质性，不但严重影响育龄期女性的生殖功能，而且容易合并代谢相关疾病、心血管疾病，影响远期健康，雌激素依赖的肿瘤发生率也增加。早期诊断识别PCOS并给予规范的治疗显得尤为重要。然而PCOS的病因尚未明确，诊断标准和治疗方案不尽统一。目前，国际上先后提出了3个诊断共识，分别是年美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)提出的NIH标准，年欧洲生殖和胚胎医学会(EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology，ESHRE)和美国生殖医学会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASMR)提出的鹿特丹标准以及年美国雄激素学会(AndrogenExcessSociety，AES)提出的AES标准。随着数据的积累，年ESHRE/ASMR发布了PCOS的评估和管理的国际循证医学指南，美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)发布实践简报更新了PCOS的诊治管理建议，同年中国中华医学会妇产科学分会内分泌学组也结合循证医学证据和国内人群特点制定了中国PCOS诊疗指南。本文对国内外PCOS诊断标准综述如下。
1、年美国国立卫生研究院标准年美国NIH第一次对PCOS的诊断做出定义［3］。NIH对PCOS的诊断需满足以下条件:①高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;②稀发排卵或无排卵;③排除其他引起排卵障碍或高雄激素的疾病，如高泌乳素血症、甲状腺疾病、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生等。
NIH标准中，高雄激素临床/生化表现和排卵障碍是必须诊断要求，而不涉及卵巢的多囊样改变;此外，该诊断标准没有对每一项做出明确的解释。虽然存在争议，在鹿特丹标准出现以前，NIH标准作为第一个PCOS公开的诊断标准，在当时是被广泛应用的。
2、年鹿特丹标准年ESHRE/ASMR发起的鹿特丹PCOS专题会议对PCOS诊断标准重新定义，并制定了PCOS鹿特丹标准［4］:①高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;②稀发排卵或无排卵;③卵巢多囊样改变(单侧或双侧卵巢2～9mm，卵泡数≥12个)或卵巢体积≥10mL(卵巢体积=0．5×长×宽×厚)。3个条件中满足2个，并排除其他引起排卵障碍或高雄激素生化/临床表现的疾病。
鹿特丹标准是建立在NIH标准提出后对PCOS患者的临床特征总结之上。鹿特丹标准将多囊卵巢(polycysticovary，PCO)这一指标纳入诊断标准，是对NIH标准的补充。同时，鹿特丹标准也对高雄激素临床表现和卵巢形态学表现进行了比较详细的解释。也有学者认为，该诊断标准可能将一部分表型温和的女性纳入诊断，增加了PCOS的发病率，并使其治疗复杂化。鹿特丹标准仍是排除性诊断，任何导致排卵障碍或高雄激素生化/临床表现的其他疾病均应被排除。然而鹿特丹标准并未对青春期、围绝经期和绝经后的诊断达成共识［5－6］。年第3版PCOS远期结局Green－top指南［7］中指出，PCOS应根据鹿特丹标准来诊断，其证据等级是D。
年阿姆斯特丹ESHRE/ASMR赞助的第三届PCOS共识研讨会小组将PCOS分为不同的表型:高雄激素和无排卵、高雄激素和卵巢多囊样改变但是有排卵、无排卵卵巢多囊样改变不伴高雄激素和高雄激素无排卵伴卵巢多囊样改变，将以雄激素过多症和无排卵为特征的最典型表型与卵巢功能障碍和多囊性形态特征分开［8］。同时该共识提到，青春期PCOS的诊断应同时符合鹿特丹标准三项指标方可诊断［9］。
年欧洲内分泌学会的PCOS声明［10］提到支持鹿特丹诊断标准作为最具包容性和最合适的标准，但是也有专家认为这个综合征取一个不以卵巢为中心的名字更合适。最终，年ESHRE/ASMR发布了评估和管理PCOS的国际循证指南的建议［11］，该建议仍使用鹿特丹标准作为PCOS的诊断标准，使用GRADE分级对诊断依据和临床管理进行了证据等级的阐述。在对诊断依据的评估中，对月经周期不规律进行了详细的定义，对月经不规律的青少年诊断PCOS需慎重，这是临床共识强烈推荐的建议。高雄激素血症主要是对游离睾酮的高质量检测，如果游离睾酮或总睾酮不升高，可以考虑测定雄烯二酮和脱氢表雄酮硫酸盐。这是基于证据的强烈推荐的建议。高雄激素临床表现包括痤疮、脱发和多毛，而多毛或脱发可能产生负面心理社会影响，所以需要重视这些症状。另一方面，卵巢超声评估不应用于＜8岁的PCOS诊断，应根据超声技术和年龄来定义卵巢多囊样形态的阈值。经阴道超声是首选检测手段，但不适用于青春期女性。此外，AMH的检测不作为卵巢多囊样形态的替代检测或独立的PCOS诊断依据。同年，ACOG发布实践简报以探讨PCOS诊断和临床管理的最佳可用证据［12］。该实践简报比较了NIH标准、鹿特丹标准和AES标准3种PCOS诊断标准的异同，强调了从身体检查、实验室检查、超声检查和其他检查来识别PCOS及其合并症，并鉴别诊断其他相关疾病，以指导后续治疗。
3、年美国雄激素学会标准AES通过对已发表的文献进行系统回顾，根据结果得出结论，认为PCOS应该是一种雄激素过多性疾病，如果没有雄激素过多，即使有排卵障碍和卵巢形态学改变，都不能诊断为PCOS。故AES诊断标准［13］为:①多毛和/或高雄激素血症;②稀发排卵或无排卵和/或PCO;③排除其他相关疾病。
该标准强调了高雄激素血症或临床表现是必需诊断标准，该诊断标准相比NIH更加宽松，相比鹿特丹标准则有一定限制。尽管如此，鹿特丹标准的使用仍更加广泛。
年AES制定PCOS诊断和治疗的实践指南［14］建议使用鹿特丹标准诊断PCOS。青春期女孩和围绝经期妇女的PCOS诊断标准仍存在疑问和争议。高雄激素血症是青春期女孩表现的核心，而围绝经期妇女则没有一致的表型。该指南建议青春期女孩的PCOS诊断应根据存在持续性月经稀发和高雄激素血症(排除其他病理后)的临床和/或生化证据来确定。无排卵症状和PCO形态及痤疮症状不足以用于在青春期女孩的PCOS诊断，因为在青春期这是正常生理表现，故青春期PCOS诊断明确后必须对青春期女孩进行后续跟踪至育龄期。此外，对青春期PCOS，青春期女孩的治疗诉求和心理顾虑应该得到重视，对他们的治疗应该是症状导向的，应减少或避免因雄激素过高症状导致的心理疾病。围绝经期妇女目前尚无PCOS诊断标准，该指南建议该阶段PCOS的诊断可以基于有充分记录的育龄期月经稀发和雄激素过多症的病史，超声卵巢多囊样改变可作为支持证据，但对于围绝经期妇女不太现实。
4、年中国诊断标准中华医学会妇产科学分会内分泌学组最早在年11月于重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，初步制定了中国的PCOS诊疗专家共识，会议一致同意在当前阶段采用年鹿特丹标准［15］。此后经过1年多的全国巡讲和意见汇总，于年11月产生了适合中国情况的PCOS诊断和治疗共识，而诊断标准仍推荐使用年鹿特丹标准［16］。此后，在中国卫生部的支持下，通过对国内PCOS人群进行流行病学调查，结合中国女性的特点和临床医师的经验，于年制定了PCOS诊治的中国诊断标准［17］。中国标准对PCOS的危险因素、临床表现、辅助检查和实验室检查都有明确的定义或解释，PCOS的诊断需结合病史、身体检查、辅助检查才能最终确定。同时，该标准提出了“疑似诊断”的概念。疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必要条件。另外，再符合以下两项中的1项:
①高雄激素临床表现或高雄激素血症;②超声表现为PCO。确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后，还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和排卵异常的疾病后才能确定诊断，包括:库欣综合征、非典型先天性肾上腺皮质增生、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、功能性下丘脑性闭经、甲状腺疾病、高泌乳素血症和早发性卵巢功能不全等。而青春期PCOS的诊断，仍缺乏统一的诊断标准，原因在于青春期PCOS的表现与青春期的某些生理表现有类似或重叠，有时候难以明确。在中国诊断标准中，月经稀发或闭经或不规则子宫出血是必要条件，这一点有别于国际其他国家诊断标准。判断的标准为:初潮2～3年不能建立规律月经;闭经;月经稀发，即月经周期≥35d及每年≥3月不排卵。月经规律并不能作为判断有排卵的证据，基础体温、超声监测排卵和后半周期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵。
为了使国内各级妇产科医师更好地诊治青春期PCOS患者，与国际接轨，全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组于年发布了青春期PCOS诊治共识［18］。共识中专家组推荐:对于青春期PCOS的诊断必须同时符合年鹿特丹标准的3个指标，包括:高雄激素表现和/或高雄激素血症，初潮后月经稀发持续至少2年或闭经，超声下卵巢体积增大，同时排除相关疾病。这与育龄期女性的PCOS诊断标准是不一样的，临床医师应避免对青少年过度诊断，同时也要结合青少年的临床表现给予指导建议。在对青春期女性询问病史时要注意家族史、青春期前肥胖、胎儿时期情况、代谢情况等。
年中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组在结合我国患者情况、临床研究和诊疗经验后，制定了PCOS中国诊疗指南，适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗和管理［19］。该指南对育龄期女性和围绝经期女性的诊断仍沿用年诊断标准，对青春期女性的诊断沿用年的标准。
5、思考与展望无论哪一种PCOS诊断标准，都需对女性进行病史询问、体格检查和辅助检查，以明确PCOS的诊断和鉴别诊断，也有利于评估PCOS合并症的风险和严重程度，进一步指导治疗。其中，对青春期PCOS的诊断要慎重。PCOS常见临床表现有异常子宫出血、不孕症和高雄激素相关表现，往往合并胰岛素抵抗、肥胖、高血脂等代谢异常。在进行代谢相关筛查时，身体质量指数正常或偏低的PCOS女性容易被忽视。她们的形体正常，但是体脂率偏高，所以同样要进行代谢相关检查。除胰岛素抵抗或高胰岛素血症，血清25－OH维生素D水平与PCOS代谢紊乱亦相关，25－OH维生素D缺乏可能与胰岛素抵抗和糖代谢受损有关。不仅如此，维生素D与生殖生育关系密切，维生素D充足时助孕治疗后女性具有更高的临床妊娠率(34．7%vs52．5%，P＜0．)［20］，补充维生素D可以帮助PCOS和胰岛素抵抗的不孕妇女血清维生素D水平恢复到正常水平，可以提高胚胎质量和显著提高临床妊娠率［21］。故可以考虑将25－OH维生素D这项检查纳入PCOS女性尤其是有生育要求的PCOS女性的代谢筛查。
综上所述，PCOS病因及发病机制尚不明确，临床表现多样，该疾病不仅影响女性生育力，还影响到其远期健康和生活质量。各国PCOS诊断标准尚不完全一致，均根据各国家地区情况及医生临床经验而制定，随着循证医学证据的完善和相关研究的进行，PCOS的诊断标准也将日趋完善，这对指导PCOS患者的个体化治疗具有重要的意义。
参考文献：
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