⊙作者/李卫民范晓芳⊙单位/医院超声医学科
病例回顾
患者，女，35岁，因「发现盆腔肿块一周」入院。患者一周前因停经两月余于外院就诊，超声提示宫内早孕、右附件混合性团块，行人工流产，术后恢复可。现有少许阴道流血，鲜红色，稍感腰背部酸痛，为进一步治疗，至我院就诊，门诊拟「盆腔肿瘤」收入院。入院后查妇科肿瘤指标未见明显异常。超声探及子宫大小形态正常，左侧卵巢未见明显异常，右侧卵巢未显示，右侧附件区见一囊实性团块，大小mm×79mm，边界清，形态尚规则，内部回声不均匀，囊性部分占大部，透声可，实性部分呈菜花样改变（图1）。图1右侧附件区见一囊实性团块，大小mm×79mm，边界清，形态尚规则，内部回声不均匀，囊性部分占大部，透声可，实性部分呈菜花样改变CDFI示周边见血流信号（图2），其内部见少量血流信号（图3），PW测及动脉血流频谱，RI=0.57（图4）。图2CDFI示周边见血流信号图3CDFI示其内部见少量血流信号图4PW测及动脉血流频谱，RI=0.57超声提示：右侧附件区囊实性团块，性质待定。CT提示右侧附件区囊实性占位，增强后实性部分明显强化（图5）。图5CT提示右侧附件区囊实性占位，增强后实性部分明显强化完善相关检查后，于全麻下行右侧阔韧带肿瘤切除术。探查见膀胱与子宫前壁致密黏连，子宫前位，饱满，双侧卵巢未见明显异常，右侧阔韧带见一直径14cm的肿瘤，边界清，与宫颈右侧壁黏连，肝胆胃肠大网膜未见异常。手术顺利，术后病理提示右侧子宫阔韧带肌瘤伴囊性变（图6）。图6术后病理提示子宫阔韧带肌瘤伴囊性变
病例讨论
子宫阔韧带肌瘤子宫阔韧带肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，较少见，此类肌瘤位于阔韧带内，按其来源可分为真性和假性两种。真性阔韧带肌瘤由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，假性阔韧带肌瘤是突入阔韧带前后两叶之间带蒂的浆膜下肌瘤。子宫阔韧带肌瘤一般体积较大，这与阔韧带肌瘤的生长空间大、阻力较小、生长速度相对较快有关。同时，与子宫肌瘤一致，阔韧带肌瘤也可发生玻璃样变性，囊性变，脂肪变，红色样变，肉瘤样变以及钙化等。然而，由于肿瘤发生部位的特殊性，子宫阔韧带肌瘤常被误诊为卵巢肿瘤。临床表现阔韧带平滑肌瘤常缺乏特征性的临床表现，瘤体较小时多无症状,较大时可推压邻近器官,引起功能障碍,如月经紊乱,膀胱压迫症状,腹胀,大小便困难及盆腔静脉曲张等。超声表现典型的阔韧带肌瘤二维超声一般表现为位于子宫一侧或偏后方的低回声团块，形态规则，有假包膜，与周围组织分界清晰，子宫及卵巢常受压，内部回声呈旋涡状。CDFI于瘤体内部及周边均可见血流信号，部分瘤体内部血流信号丰富，PW可检出动静脉血流频谱，动脉血流以低阻血流较多，RI多介于0.4-0.6之间。非典型的阔韧带肌瘤表现较为复杂，可呈实性，也可呈囊实混合性，有的形态规则，有的极不规则。CDFI多可探及血流信号，RI高低不等，有的研究结果显示为0.42-0.86。对于本例患者，血流及频谱特征均与研究结果一致，但由于肿瘤伴有囊性变，且囊性部分占了肿瘤体积的大部分，这在一定程度上增加了鉴别诊断的难度。鉴别诊断1浆液性囊腺瘤典型的浆液性囊腺瘤超声表现为圆形或椭圆形无回声肿块，直径一般为5-10cm，部分可见囊壁不均匀增厚或壁上可见乳头状实质性结构，部分囊内可见高回声分隔。CDFI可于囊壁上、乳头状实质性结构内及分隔上探及点状或带状血流信号。2部分卵巢恶性肿瘤对于部分表现为囊实性肿块的卵巢恶性肿瘤，RI多较低，目前的研究结果多以0.5为界。同时，卵巢恶性肿瘤患者可伴有腹痛、消瘦、腹水、CA-增高等临床特征。3陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕为输卵管妊娠流产或破裂后，部分患者出现反复内出血，长期导致血肿机化变硬并与周围组织粘连，超声也可表现为囊实性肿块，结合临床病史，可与本例患者进行鉴别。对于本例患者，鉴别诊断的关键在于寻找正常的卵巢组织和紧密结合临床。当肿瘤来源于卵巢时，卵巢多不显示或仅于肿瘤周围显示少许卵巢组织，当肿瘤来源于阔韧带时，卵巢多正常。然而，于检查过程中，超声未见明显右侧卵巢回声，这可能与瘤体较大、腹腔内容物干扰有关。同时，本例患者除肿块外不伴有其他可疑临床特征，这在一定程度上可排除部分卵巢恶性肿瘤和陈旧性宫外孕。
总结
子宫阔韧带肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，典型的子宫阔韧带肌瘤较易诊断，但对于非典型的子宫阔韧带肌瘤，超声表现较为复杂，寻找卵巢组织和紧密结合临床是诊断和鉴别诊断的关键。参考文献：[1]DobrosAwaSS.Leiomyomacellulareinthebroadligamentoftheuterus[J].Przegla?dMenopauzalny=MenopauseReview,,17(1):49-52.[2]周洁,代敏,严志汉,等.阔韧带真假平滑肌瘤的超声诊断[J].中国超声诊断杂志,,6(4):-.[3]PelsangRE,SoroskyJ,WoodsT.Sonographicevaluationofaleiomyomaofthebroadligamentoftheuterus[J].JournalofClinicalUltrasound,,27(7):-.
策划/苏姗
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